作者：辛旭
▌病史
基本信息：张某，男，15岁，就诊时间.8.18
主诉：右下后牙牙龈反复肿胀半年余。
现病史：患者及家长自述三年前右下后牙曾出现自发性疼痛在本院儿童牙科进行治疗，由于当时右下后牙根尖未闭合行根尖诱导成形，期间封药观察，半年前右下后牙牙龈出现反复肿胀，自觉咀嚼无力，无自发痛史，就诊治疗。
既往史：患者自带病例中记载，三年前右下后牙在本院儿童牙科进行治疗，近两年未按时进行复诊。
药物过敏史：否认系统性疾病史，否认药物过敏及牙科材料过敏史。
▌检查
47合面可见充填物，缺损齐龈，探无反应，冷热测无反应，叩（+），无松动，牙周探诊未探及牙周袋，颊侧粘膜未见异常。
余牙（-）。
辅助观察
根尖片显示：47根管内可见高密度影像，根尖及根分叉区大面积低密度影像
诊断
47慢性根尖炎。
病情回顾
第一次就诊.12.13
主诉：右下后牙疼痛半年余
现病史：右下后牙长期食物嵌塞史,半年前曾有过冷水刺激时疼痛，近日出现自发性不定时疼痛，咬物时加重，患牙疼痛可定位，来诊治疗。
辅助检查：根尖片显示：47合面低密度透射区近髓，远中根尖孔呈喇叭口状，根尖阴影。
治疗计划：根尖诱导成形术
处理：告知处置材料及费用，经患者知情同意下，局麻下开髓，根管口探敏感，CP引流，一周复诊。
.12.20一周后复诊
主诉：症状好转
处理：47去原封，拔髓不成形，扩管，保留根尖1∕3根髓，0.9%氯化钠注射液冲洗，擦干，根管置氢氧化钙，暂封。一周复诊。
.12.27半月复诊
主诉：无不适
处理：去除原充填物，0.9%氯化钠注射液冲洗，擦干，根管注入Vitapex,玻璃离子充填，调磨抛光。拍根尖片。
嘱：勿用患牙咬硬物。半年复查
.7.04半年复诊
根尖片显示：47远中根尖孔未完全闭合，根尖区骨密度影像增高。
建议半年
.08.18
治疗计划：
试保留患牙。根管治疗封药观察3-6个月，待根尖炎症好转后高嵌体修复，若未见好转建议根尖手术治疗。
2正畸治疗：拔除47，待48萌出后正畸治疗。
3拔除47，待成年后种植修复。
▌处理
47上橡皮障隔湿，显微镜下，去除根管内材料，见3根管口，探查根管，测工作长度，近舌16mm，远中根管17mm，近颊根管不通畅。
超声ETBD近颊根管口处敞开，ET20D去除根管中段钙化物，
用10号锉预弯后通畅近颊根管，测WL：近颊16mm，近舌16mm，远中17mm
拍诊断片:
15﹟K锉进行根管预备，锋度镍钛旋转器械EDTA润滑下行根管预备，扩至F2，近中MAF-30号,远中MAF大于80号，1%次氯酸钠+0.9%氯化钠注射液冲洗，超声荡洗根管，置氢氧化钙糊剂于根管内，亲水性材料暂封窝洞。
建议一周复诊。
.08.24一周复诊
主诉：无不适。
检查：47暂封存，叩（-）。
处理：47去除暂封，0.9%氯化钠注射液冲洗，纸尖拭干，封vitapex糊剂于根管内，暂封。拍诊断片。
建议半年复查。
-2-7半年复诊
主诉：无不适，牙龈未出现过肿胀不适
检查：47暂封存，叩（-），牙龈未见异常
辅助检查：
根尖片显示：47根尖区及根分叉区骨密度增高。
处理：
47显微镜下，上橡皮障隔湿，去除原充填物，0.9%氯化钠注射液冲洗，超声荡洗根管，去除根管内vitapex糊剂，纸尖干燥根管，AH-plus封闭剂热牙胶根充近颊和近舌根管，远中根尖区IrootBPPlus进行封闭，摄x片恰填。
当日6小时后对远中牙根上段进行热牙胶根充。
X线片：47恰填。
取光学印模，制作CERECEmpressCAD（A2）全
瓷嵌体。
CEREC嵌体就位粘结后，4%氢氟酸及硅烷偶联剂处理组织面，牙面全酸蚀粘结处理，Multilink.N粘结，调磨，抛光。常规医嘱
-08-28一年复查
主诉：右下后牙无不适症状，自觉刷牙时有出血
检查：47CEREC嵌体修复体完好，边缘密合，与
邻牙接触正常。
检查
全口牙卫生条件一般，下前牙舌侧及上后牙颊侧均有菌斑软垢，牙石（+），牙龈探易出血。
37合面窝沟釉质龋，探无反应，冷测正常。
上下前牙唇侧倾斜。
辅助检查
全景片显示：47根管内根充恰填，根尖未见异常，修复体边缘密合。
未萌出
诊断
牙龈炎
37浅龋
牙列不齐
治疗设计
全口龈上洁治
37充填
建议正畸治疗
处理
全口牙超声龈上洁治，喷沙，抛光，上碘甘油。
口腔卫生宣教
37上橡皮障隔湿，合面去腐，备洞，选择性酸蚀，37%磷酸酸蚀釉质表面，自酸蚀处理牙本质，瓷纳美纳米树脂分层充填，调磨，抛光。
.06两年复查
主诉：无不适
检查：47修复体完好，边缘密合，
与邻牙接触正
辅助检查：
根尖片显示：47修复体边缘密合，根尖未见异常。
▼总结根尖片
▼半年
▼一年
▼两年
病例分享讨论1、失败的原因
两年未按时复诊治疗
微渗漏
继发感染
2、慢性根尖周炎的的治疗，首先是控制感染，其次才是促进根尖周病变的愈合。
3、慢性根尖周炎X线阴影面积的消除，最少要临床跟踪6个月以上，才能看到明显的变化。
4、良好的冠方封闭，才能阻止感染的微生物侵入到根管。
参考文献[1]Theperiapicalindex:ascoringsystemforradiographicassessmentofapicalperiodontitis.RrstavikD,KerekesK,EriksenHM,etal.EndodonticsandDentalTraumatology.
[2]Endodonticinterappointmentflare-ups:aprospectivestudyofincidenceandrelatedfactors.WaltonR,FouadA.JournalofEndodontics.
[3]Postobturationpainaftersingle-andmultiplevisitendodontictherapy-Aprospectivestudy.AlbashairehZSM,AlnegrishAS.JournalofDentistry.
[4]Factorsinfluencingthesuccessofconventionalrootcanaltherapy-afive-yearretrospectivestudy.SmithCS,SetchellDJ,HartyFJ.InternationalEndodonticJournal.
[5]Factorsaffectingthelong-termresultsofendodontictreatment.SjogrenU,HagglundB,SundqvistG,WingK.JournalofEndodontics.
蒋宏伟老师点评意见蒋宏伟
中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员兼秘书
广东省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员
加拿大多伦多大学牙学院访学学者
中山大学光华口腔医学院?医院牙体牙髓病科副教授，副主任医师，硕士生导师。
研究方向为牙髓病、根尖周病免疫防御机制和破骨细胞的分化调控机理，近年来主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省医学科学基金等多项基金，
年轻恒牙由于外伤、畸形、龋坏引起牙髓坏死或者根尖周炎而导致根尖发育不全的临床病例比较常见，这种情况下的患牙牙根短、根管及根尖孔粗大，治疗中根管长度测量不准确，无法形成有效的根尖止点，冲洗液和碎屑更易通过根尖孔进入根尖周组织，治疗比较困难且预后不甚理想。对于这类牙齿，正确判断最佳治疗方案，并进行彻底的清创与严密的封闭是治疗的关键所在。本病例有较完善的考虑和完整的治疗，因此才能获得满意的效果。
术前分析
患牙属于年轻恒牙，且经过根尖诱导成形术治疗，初期治疗后患牙症状缓解，说明当时感染控制良好；之后两年未复诊，患者及家长依从性不佳；出现了牙龈反复肿胀半年，可能是由于冠部的临时封闭使用过久形成了微渗漏，细菌再定殖感染，造成根尖周炎，且范围较前更广。因此，该患牙行根尖诱导成形术失败后，术者采用了根尖屏障术，可减少复诊次数，是合适的治疗方案，但病例中未提及远中根管的初尖锉，治疗方案的制定不能令人完全信服。
钙化根管的处理
传统的钙化根管的处理方法是用手动锉凭借手感疏通根管，不仅费时费力，有时遇到严重钙化的根管病例，可能出现根管侧穿、器械折断等并发症。现在，显微联合超声技术是一种可以有效提高钙化根管治疗成功率的方法，显微镜的放大和照明系统将传统牙髓治疗从以手感为主，转变为可直视下操作，超声波的高频率运动产生空穴效应、热效应、搅动效应和声流效应，与冲洗液次氯酸钠、EDTA协同作用，可有效去除钙化增生的牙本质、牙本质碎屑和玷污层，并且在直视下可避免过度切削牙体组织，这对于钙化根管的治疗更安全、有效。
本病例中，术者使用显微联合超声技术成功疏通近颊根管，未出现明显根管偏移、侧穿或器械折断，且对根管系统进行有效的清创，其远期效果更有保障。
根冠封闭
根管治疗的原则在于控制感染、消除死腔。经过有效的根管清理后，根管和冠部的封闭同样重要。本病例中，远中根管行根尖屏障术，形成根管充填的止点，材料应将根尖段3-5mm充填密实，但本病例文中未提及充填厚度，且X线片显示iRootBPPlus的厚度可能并未达到要求，故远期预后可能是受影响的。根管治疗完成后，术者即进行了冠方修复，有效的保障了冠方的封闭。经过了两年的复查，根尖周组织愈合良好。
商榷意见
1.病例书写不够规范，如“慢性根尖炎”、“叩（+）”、“余牙（-）”、“CP引流”、“根管口探敏感”、“47去原封”等等；检查部分书写不全，未说明什么位置缺损齐龈，腭侧黏膜是否有异常，合面充填物与牙体组织之间是否存在间隙使髓腔、根管暴露。
2.缺少术前的口内照。
3.患牙在局麻下开髓，根管口探针敏感，诊断应加上“慢性牙髓炎”
4..8.18就诊后给出三个治疗方案，未说明患者选择何种治疗方案。
5.根管治疗过程中未说明三个根管的初尖锉大小。
6.图片无序号，无注解，文字过大、排版不美观，整体较乱。
▌来源：汉瑞祥全球根管病例
▌作者：辛医院
▌编辑：ikouqiang
▌声明：转载的目的只在于分享，在此感谢原创作者分享。如涉及内容与版权有侵权，请联系我们删除！
相关好视频推荐1、上颌第二磨牙（四根管）再治疗全过程2、磨牙根管穿孔再治疗3、左下颌双生第二磨牙伴C型根管1例如何获取更多新知识？
长按识别图中