根尖周脓肿

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TUhjnbcbe - 2021/1/8 2:18:00
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ENDO

从0开始审视根尖周炎

诊断·治疗概念篇

根管预备的基本概念

思考非感染根管与感染根管的区别

非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处

根尖止点的设定位置(上)

非感染根管与感染根管治疗方式最大的不同之处,就是垂直方向预备、清洁至哪一位置,以及在何处设定根尖止点。非感染根管可以按照教科书的方式进行预备,绝对不能破坏生理性根尖孔;而感染根管必须以牙根吸收为前提,加上根管锉插入根管时的感觉,在垂直方向上定位。

医保中将“死髓牙”的牙体牙髓治疗定义为“感染根管处理”,因此很容易招致误解。这里需要强调一下,并不是所有的死髓牙都是感染根管。在根尖部封闭的死髓牙病例中,没有必要将根管锉强行穿通至根尖部,倒不如说还是不穿通的做法更有利于治疗。

相反,拔髓的根管也会被感染,因此在临床上很难严谨地区分非感染根管与感染根管。但是,必须通过根尖部和根管内部以及残存牙髓的状态等,做出一定程度的诊断(图10)。

根尖部的4种模式

活髓牙

死髓牙

死髓牙

死髓牙

没有

根尖周炎

没有

根尖周炎

患有

根尖周炎

患有

根尖周炎

牙根未吸收

牙根未吸收

牙根未吸收

牙根吸收

根尖部的状态有上述4种模式,但如Chapter1中所说,仅凭根尖片无法确定牙齿是否患有根尖周炎。而且,也无法判断牙根是否出现吸收状况,因此无法通过根尖片区分死髓牙的3种模式。

而且,文献中也有记载:约80%患有根尖周炎的牙齿都存在牙根吸收现象。接下来,著者将没有根尖周炎的牙齿视为非感染根管,将患有根尖周炎的牙齿视为感染根管,对其治疗方式的不同之处进行简单讲解。

1)非感染根管——绝对不能破坏生理性根尖孔

图11

活髓牙中有生理性根尖孔。根尖牙周组织的牙周膜成分从这里开始增强,存在解剖性根尖孔。原则上,青少年的牙髓腔较宽,根管锉能轻松抵达根尖部,但是要严密地堵住根尖孔却比较困难。而老年人则相反。

图11为活髓牙的病理组织标本。生活牙的牙髓腔有一处最狭窄的区域,也就是所谓的生理性根尖孔。治疗时,必须加倍小心,不能破坏这一生理性根尖孔。麻醉拔髓的代表——非感染根管,原则上需按照大学教科书中记录的治疗方式,不伤害根尖部的牙周组织(不超备),在生理性根尖孔处形成根尖止点并进行根管充填(图12)

著者会将根管预备至仪器所示的数值。各类仪器数值分别如下:RootNavi(GC)——测量值0.5;RootZX(森田)——测量值1.5;EndodonticMeter(小贯医疗器械)——38μA(图13)。

图12

拔髓时,绝对不能伤害根尖部牙周组织,在根管最狭窄的部分——生理性根尖孔处形成根尖止点并进行根管充填。虽然也有适用细根管锉一口气穿通根管的治疗方式,但著者并不会使用。

A)生理性根尖孔;B)解剖性根尖孔。

著者会将根管预备至仪器所示的数值。各类仪器数值分别如下:RootNavi(GC)——测量值0.5;RootZX(森田)——测量值1.5;EndodonticMeter(小贯医疗器械)——38μA(图13)。

图13

本院使用的3款根管长度测量仪。上图为在生理性根尖孔形成根尖止点时,根管长度测量仪显示的标准值。RootNavi(GC)的标准测量值为0.5。临床上,RootZX(森田)测量值0.5会越过生理性根尖孔,因此以测量值1.5为标准。EndodonticMeter(小贯医疗器械)的标准为38μA,但由于是第二代根管长度测量仪,因此几乎不会在拔髓时使用。

教科书上对理想根管充填的定义为:根尖片中根管充填材料到达的垂直位置,距根尖尚有0.5~1.0mm(图14)。

图14

.9.6

(初诊时)

.3.11

(右下区1根管充填时)

.4.90

(初诊后12年7个月)

49岁,女性。下颌左右磨牙缺损,并且患有牙周病。制定了制作长桥修复体修复牙周的计划,但无法保证下颌4颗根管洞形缺失的前牙的平行性。由于患者不希望进行正畸治疗,因此著者对每一颗前牙都进行了拔髓处理并进行了根管充填。从牙槽骨缺损最严重的2开始治疗,以达到自然挺出的效果。

临床医师都知道:年龄越大牙髓腔就越狭窄。牙骨质在根尖附近增生,表明机体想要关闭根尖孔。术者不能对抗机体的自然反应,因此在为高龄患者治疗时,切不可强行穿通根管。很多情况下,预备至距根尖孔1.5mm~2.0mm也不会对治疗造成阻碍。原则上,根尖部的牙骨质会在没有炎症的状态下增生。这一点与感染根管处理的治疗概念有关,因此非常重要(图15)

图15

根尖部没有炎症的状态下,原则上根尖部的牙骨质会持续增生。根尖部的牙骨质会呈层板状添加。高龄者的机体会主动封闭根尖孔,因此术者决不能违背机体的自然状态,最好的办法就是不穿通根尖孔。

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